首页 > 资讯中心 > 医聘秘籍 > 解析“十八项核心制度” 这4个常见的诊疗行为缺陷怎么破?

解析“十八项核心制度” 这4个常见的诊疗行为缺陷怎么破?

时间:2024-11-08 14:57

医疗质量是医院管理的核心,也是医院生存与发展的根本。医疗质量管理需要制度的保障与约束,而医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的灵魂。为指导医疗机构科学、规范管理,国家卫生健康委在《医疗质量管理办法》中提出十八项医疗质量安全核心制度(以下简称18项核心制度),明确了医院最关键的管理环节的定义和要求。

尽管每家医院制度建设进度和重点不同,但对照18项核心制度把控医疗质量,形成医疗行为和病历质量等关键环节的管理闭环,构建医疗质量管理持续优化的机制,已经成为医院管理的通用做法。

病历质量核心制度的基础保障
CDS REPORT  |PART 1

医疗质量安全核心制度是医疗机构及医务人员进行诊疗工作必须严格遵循的制度,是保证医疗质量和医疗安全的基石。所有的诊疗工作均围绕着首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、会诊、急重症患者抢救、危急值报告等制度展开,而病历则是对医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗等患者诊疗全过程。


针对病历质量的监测,国家卫生健康委印发了《病案管理质量控制指标(2021版)》,在《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》提出病历内涵质量提升行动,医院等级评审和绩效考核工作中也将病历质量相关指标和数据作为重要的依据。其中,有大量指标与18项核心制度密切相关。例如,“病案管理27项指标”的抗菌药物使用记录符合率,主要用于病案质量监测指标,与之相关的“抗菌药物使用强度”是2024版三级医院等级评审手册中的重要指标,二者均属于医院管理中的“抗菌药物分级管理制度”,只有按照制度要求严格控制抗菌药物使用剂量、时机等,并完整记录在案,才是保障指标上报效率和质量的基础,也是监测指标的设计初衷。


无论是18项核心制度还是病历质量监测指标,其目的均为通过规范诊疗行为,推动医疗机构不断提升诊疗服务水平、完善管理制度、保障患者安全,形成医疗质量安全管理长效机制。


国家卫生健康委印发的《医疗质量安全核心制度要点》中明确,各项核心制度最终将以病历形式体现管理过程和结果。因此,有效控制病历质量是18项核心制度的基础保障,对提高医疗质量起到十分重要的作用。同时,对照18项核心制度梳理病历质量提升计划,已经成为各家医院的基础管理工作。

用智能工具落实核心制度
CDS REPORT  |PART 2

在实际诊疗工作中,医院经常由于制度执行过程缺乏监管,导致重复出现病历质量缺陷。2020年发表在《中医药管理杂志》论文《病历质控在提高医院医疗质量安全核心制度执行力中的应用》明确列出了18项核心制度常见的诊疗行为缺陷:


  • 查房制度。首次病程记录对病史特点归纳不够、诊断依据和鉴别诊断无重点。三个层级的查房落实不到位。查房记录分析缺深度。上级医师查房诊断依据、鉴别诊断拷贝多,对诊疗计划分析补充少,指导意见不具体,未体现解决临床实际问题的意义。

‍‍
  • 讨论流于形式。术前讨论方式缺乏规范,对主要的术中、术后风险及防范措施描写过于简单,重点不突出。死亡讨论对死亡原因分析不透彻。疑难病例讨论的指征掌握不严,缺乏内涵。


  • 知情同意不规范。知情同意书填写缺项或不规范,对治疗风险及防范措施千篇一律,缺乏针对性,手术知情同意书缺乏替代方案或优缺点。

  • 病程记录不规范。病程记录内容模板化严重,每日查房内容重合度较高,甚至在有复杂病情变化的患者身上,每日的症状、查体内容都较为相似,并且多是罗列检查结果,对有鉴别意义的阴性体征缺少记录,且拷贝现象严重。输血后24h等评估缺乏。抢救记录简单。转科记录或阶段小结书写不规范。抗菌药物使用存在选药不合理,无指征联合用药,疗程不规范等。

发表在《中国卫生质量管理》的论文《医疗核心制度落实存在问题及对策》则指出,医院在医疗核心制度落实方面存在的问题,主要表现在部分临床医生医疗质量意识不强、考核指标不具体、部分制度落实不到位、没有健全的信息化体系、监督管理没有实现闭环等。医院应积极引入信息化技术,利用信息化平台质控医疗核心制度,将医疗核心制度指标细化,对医疗行为进行全过程监管,用数据来改善和提升医疗质量,使医疗质量管理工作实现信息化、精细化、科学化。


临床决策支持系统(CDSS)与18项核心制度相结合,并有针对性地梳理病历内涵质控规则,能够在临床医生出现不符合制度要求的行为时能够及时提醒或卡控,以此规范医生诊疗行为,保障患者安全。


例如,《医疗质量安全核心制度要点释义》明确《术前讨论制度》新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术,应当纳入全科讨论范围,CDSS则可根据规则,在高龄、毁损性手术、心脏衰竭、肝功能衰竭、多脏器衰竭等患者手术未进行全科讨论时,提醒医生进行术前讨论,并提醒医生将结论记录在病历中。在人工智能技术和数据自动抓取的基础上,CDSS还能够实时分析患者数据,自动审查术前讨论内容记录是否符合患者实际,进而提醒医生不断完善病历内容,进一步促进管理制度的落实。


通过临床端的事中提醒等功能,CDSS能够辅助医院将病历质控环节前移至临床,从源头开始管控病历质量。通过科室主任、质控办等各管理端应用,CDSS还能帮助医院形成多级质控管理,和病历质量的闭环管理。这不仅是《医疗质量管理办法》中对管理工具的定义,还是电子病历系统应用水平分级评价和医疗信息互联互通成熟度测评对高级别医院的要求。


可以看到,医疗核心制度的建设只是第一步,如何保障制度落地并真正发挥作用,还需要信息化建设和智能工具的辅助。在此基础上,对照18项核心制度梳理管理质控点,病历质量的提升将成为必然结果。


资料参考:
1. 赵玉玲,苏世彪,严明波.建立医疗核心制度常态化督导长效机制的实践探索.当代医学,2021.2(27):120-122.
2. 於彩霞.病历质控在提高医院医疗质量安全核心制度执行力中的应用[A].中医药管理杂志,2020.5(28):235-236.
3. 刘牧,张海员.医疗核心制度落实存在问题及对策[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):22-24.
4. 吴步秀,谢永强,夏永超,等.基于信息化平台构建医疗质量核心制度积分管理模式的实践.江苏卫生事业管理.2022,1(33):53-84.

信息来源于网络,如有侵权,请联系我们,及时删除,如有变更请以原发布者为准。

上一篇:医护编制新增6.5万名!官方公布三明医改成绩单:备案编制享同等待遇,薪酬有这些变化

下一篇:床位1000张,华西医院又一托管医院开业!

注册/登录获取更多内容

获取验证码
城市招聘
热门职位
推荐企业
最新资讯
公招信息
【淮安市广仁诊所有限公司】发布,招聘普通内科公司没有签合同怎么走劳动仲裁【南京江宁银河湾诊所】发布,招聘中医针灸/推拿师【常州武进妇婴医院有限公司】发布,招聘护士/护理、影像医学科、行政院长【太仓牙晟家口腔有限公司】发布,招聘护士/护理、口腔医生、口腔医生【常熟济康诊所有限公司】发布,招聘护士/护理、呼吸内科去劳动仲裁院申都准备什么材料劳动仲裁律师费是败诉的一方出吗劳动仲裁一定会得到理赔吗【常州医邦社区服务有限公司】发布,招聘护士/护理、口腔医生、口腔医生【苏州工业园区允正堂中医诊所有限公司】发布,招聘药剂科、中医科医生、中医针灸/推拿师劳动仲裁流程需要本人到场吗【泰兴平安医院】发布,招聘普通内科、影像医学科、影像医学科【常熟玉蕙口腔医院有限公司】发布,招聘护士/护理、口腔医生、护士/护理劳务纠纷诉讼费大概需要多少【武进区雪堰博芽口腔门诊部】发布,招聘口腔医生、口腔医生、护士/护理劳务纠纷案件律师费由谁来承担【常州北极星口腔医院有限公司钟楼分公司】发布,招聘口腔医生、种植医生、口腔医生劳动官司可以主张对方出律师费吗【暨阳康复养老(江苏)有限公司】发布,招聘中医科医生、护士/护理、护士/护理劳动纠纷律师费用多少钱【常州武进济芳综合门诊部有限公司】发布,招聘普通内科、中西医结合、护士/护理上诉有效期15天是否包含节假日【扬州江都雅健护理院】发布,招聘普通内科、康复科、中医科医生【昆山仁禾诊所(普通合伙)】发布,招聘普通内科【苏州吴江盛泽爱心护理院】发布,招聘护士/护理、中医科医生、普通内科【孔医堂(南京)中医门诊部有限公司】发布,招聘网络推广主管、新媒体专员、药剂科【南京江北大华门诊有限公司】发布,招聘口腔医生【常州中吴明州康复医院有限公司】发布,招聘护士/护理、普通内科劳动争议一审立案需要多久
2025年江苏南京农业大学科研助理招聘3人公告(一)2025年吉林大安市事业单位招聘硕士研究生和博士研究生40人公告2025年湖北恩施州宣恩县事业单位选聘8人公告安徽合肥经济学院审计业务负责人招聘公告2025年上海中医药大学招聘公告2025年浙江宁波象山县机关事业单位招聘派遣制驾驶员3人公告昆明圣约翰医院2025年招聘公告浙江杭州电子科技大学信息技术中心招聘工作人员(劳务派遣)公告2025年上海市中医药研究院招聘公告山东中医药大学附属医院2025年1月招聘2名放疗技师简章广西陆川县乌石镇中心卫生院2025年度招聘编外人员公告福建省莆田市湄洲湾北岸经济开发区忠门镇中心卫生院2025年度招聘编外人员公告中日友好医院2025年补招应届毕业生公告四川省广元市妇幼保健院关于2025年公开招聘25名工作人员的公告天津中医药大学第一附属医院2025年1月招聘人事代理制人员方案(第四批)云南省砚山县盘龙卫生院2025年面向社会公开招聘3名非编制内人员福建省肿瘤医院2025年度招聘博士岗位人员预告西藏林芝市巴宜区人民医院2025年1月公开招聘2名编外人员的公告西安医学院附属宝鸡医院肿瘤内科2025年招聘1名医生公告西安医学院附属宝鸡医院2025年招聘2名药剂科药师公告四川省医学科学院、四川省人民医院2025年1月招聘1名编外英文编辑公告(第二次)浙江省永嘉县妇幼保健院2025年1月公开招聘2名劳务派遣人员公告(一)山东省胜利油田中心医院2025年公开招聘工作人员简章北京市通州区西集镇西集社区卫生服务中心2025年招聘公告上海交通大学医学院附属第九人民医院2025年招聘外用人员启事江苏省省级机关医院药物临床研究机构办公室2025年招聘1名派遣制药师公告天津市第一中心医院口腔科2025年招聘诊疗辅助岗人员简章成都市第六人民医院2025年1月招聘8名管理人员公告广西梧州市龙圩区妇幼保健院2025年1月招聘公告成都市第二人民医院2025年1月招聘编外工作人员公告
展开
客服
小程序
公众号
工具箱

专业

深耕医疗行业9年

精准

海量医疗行业人才

便捷

求职顾问一对一服务
登录/注册 密码登录
+86
获取验证码
我已阅读并同意《用户服务协议》